藥物/醫療器械名稱 | 臨床試驗信息 登記編號 | |||||||||
項目方案名稱 | ||||||||||
項目方案編號 | 適應證 | |||||||||
是否涉及人類遺傳資源采集、收集、研究、開發、買賣、出口、出境等 □是 □否 | ||||||||||
項目類別 | □中藥 □化學藥 □治療用生物制品 □醫療器械 □體外診斷試劑 □其它(請注明) | |||||||||
注冊分類 | ||||||||||
試驗期別 | □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □臨床驗證 | |||||||||
多中心 | □否 □是 | □國內 □國際 | ||||||||
申辦單位名稱 | ||||||||||
申辦單位聯系人 | 電話 | |||||||||
委托CRO公司名稱 | ||||||||||
CRO公司聯系人 | 電話 | |||||||||
專業組 | 主要研究者 | 是否牽頭 | ||||||||
組長單位名稱 | 組長單位PI姓名 | |||||||||
試驗設計總例數 | 本專業組擬承擔例數 | |||||||||
項目負責人意見 簽名及日期 | 專業負責人意見 簽名及日期 | |||||||||
機構辦公室主任意見
簽名及日期
| 機構負責人意見
簽名及日期 | |||||||||
大連醫科大學附屬第一醫院藥物/器械臨床試驗申請表
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