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大連醫科大學附屬第一醫院

藥物臨床試驗機構

附件1:大醫一院藥物/器械臨床試驗申請表

  • 來源:伊人久久大香线蕉aⅴ色 日期:2017-01-05


藥物/醫療器械名稱  


臨床試驗信息  

登記編號  


項目方案名稱  


項目方案編號  


適應證  


是否涉及人類遺傳資源采集、收集、研究、開發、買賣、出口、出境等  □是 □否  

項目類別  

□中藥     □化學藥       □治療用生物制品 

□醫療器械 □體外診斷試劑 □其它(請注明)  

注冊分類  


試驗期別  

□Ⅱ期      □Ⅲ期       □Ⅳ期    □臨床驗證  

多中心  

□否        □是  

□國內    □國際   

申辦單位名稱  


申辦單位聯系人  


電話  


委托CRO公司名稱  


CRO公司聯系人  


電話  


專業組  


主要研究者  


是否牽頭  


組長單位名稱  


組長單位PI姓名  


試驗設計總例數  


本專業組擬承擔例數  


項目負責人意見  

簽名及日期  

專業負責人意見  

簽名及日期  

機構辦公室主任意見  

   

簽名及日期  

   

機構負責人意見  

   

簽名及日期  












 

大連醫科大學附屬第一醫院藥物/器械臨床試驗申請表


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